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通知公告

荊門市中醫醫院中醫住院醫師規範化培訓報名表

點擊:時間:2019-06-13
 
姓    名   性别   民  族   貼近期免冠小一寸正面彩照
出生年月   籍貫   政治面貌  
現戶籍地        省      市(縣) 婚姻狀況  
身份證号碼   聯系電話  
通訊地址   電子郵箱  
畢業院校   畢業時間  
所學專業   學曆及學位  
培訓形式 □基地人員      □單位委派培訓人員      □面向社會招收人員
報考專業 □中醫學      □針灸推拿學      □中西醫結合     □中醫全科
工作單位   單位性質  
專業技術資格   獲得時間  
執業資格   獲得時間  
學習、工作經曆
(何年何月至何年何月在何地、何單位工作或學習、任何職,從中學開始,按時間先後順序填寫)
 
 
家 庭成 員及 主要 社會 關系 姓  名 與本人關系 工作單位及職務 戶籍所在地
       
特 長及 突出 業績  
獎懲
情況
 
本人
意見
我謹此證實以上表格所述内容無虛假、誇大之處,且未隐瞞對我報考不利的事實或情況。如有虛報和瞞報,我願承擔相應的責任。
簽名:                
年    月    日
單位
意見
 
蓋章:                  
年    月    日
說明:1、此表須如實填寫,經審核發現與事實不符的,責任自負。
2、委培學員須委派單位填寫意見并蓋章,面向社會招收學員不填。
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